Identité du patient
Prénom & Nom
Date de naissance
Âge
Sexe
♂ Homme
♀ Femme
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Proche à contacter (urgence)
Téléphone urgence
Profession
Adresse
Nationalité
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Informations médicales
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A−
B+
B−
AB+
AB−
O+
O−
Allergies connues
Taille (cm)
Poids (kg)
IMC
Tour de taille (cm)
Traitements en cours
Constantes vitales
Antécédents
Antécédents personnels
Antécédents familiaux
Hospitalisations passées
Chirurgies passées
Mode de vie
Tabac
Non fumeur
Fumeur actif
Sevré
Alcool
Jamais
Occasionnel
Régulier
Activité physique
Sédentaire
Légère
Modérée
Intensive
Alimentation
Régime normal
Régime particulier
Stress au travail
Faible
Modéré
Élevé
Qualité du sommeil
Bonne
Perturbée
Insomnie
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